北京醫(yī)院醫(yī)?？刭M系統(tǒng)

醫(yī)保控費，簡言之，就是控制不合理的醫(yī)療費用。我國存在看病難,看病貴的普遍現(xiàn)象，國家的醫(yī)保資金面臨虧空，一些不合理用藥、濫用藥等行為導(dǎo)致醫(yī)保費用浪費。醫(yī)?？刭M就是要減少不合理支出，提高醫(yī)保基金使用率。 目前針對醫(yī)?？刭M主要政策有三，一是醫(yī)院控制藥占比，二是醫(yī)院醫(yī)保費用限額撥付，三是按病種付費。點對診療過程中出現(xiàn)過度診療、過度檢查、分解治方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費等操作進(jìn)行監(jiān)管和預(yù)警。醫(yī)?？刭M系統(tǒng)有哪些好處？北京醫(yī)院醫(yī)?？刭M系統(tǒng)

為什么需要落實使用醫(yī)保控費系統(tǒng)？在醫(yī)?；痤I(lǐng)域，其重大風(fēng)險表現(xiàn)為醫(yī)保基金可能出現(xiàn)的穿底現(xiàn)象，這里面既有正常因素，比如老齡化；也有大治方、亂檢查、假票據(jù)等不合理因素。當(dāng)前違規(guī)套取醫(yī)保基金的事件頻發(fā)，影響惡劣。如果我們認(rèn)同醫(yī)療保險的本質(zhì)是保險，那么在保險行業(yè)發(fā)生的一切合理或者不合理行為，在這個領(lǐng)域都會發(fā)生，比如騙保。所以醫(yī)?？刭M，其實是通過技術(shù)、管理、法律和經(jīng)濟手段來控制醫(yī)保費用不合理的增長。在醫(yī)?？刭M層面上，高層者和民眾默契的達(dá)成了高度共識，人民喜聞樂見，管理者鐵腕執(zhí)法，這件事情的正確性是不言而喻的。四川智慧醫(yī)院醫(yī)?？刭M系統(tǒng)DRG醫(yī)保控費系統(tǒng)測算支付標(biāo)準(zhǔn)是標(biāo)準(zhǔn)體系構(gòu)建中較為復(fù)雜的部分。

萊文醫(yī)?？刭M系統(tǒng)介紹：點對診療過程中出現(xiàn)過度診療、過度檢查、分解治方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費等操作進(jìn)行監(jiān)管和預(yù)警。系統(tǒng)能滿足醫(yī)院醫(yī)保控費的主要目標(biāo)：1、合理監(jiān)管診療服務(wù)，做到因病施治，合理檢查、醫(yī)療及用藥，控制超量醫(yī)療用藥、重復(fù)醫(yī)療用藥；2、控制實施與實際病情不符的檢查、醫(yī)療、用藥等；3、控制分解治方、分解檢查等；4、控費規(guī)則庫與醫(yī)保中心核查反饋同步更新。萊文醫(yī)?？刭M系統(tǒng)可實現(xiàn)自定義消息提示：1、提示消息根據(jù)提示分類進(jìn)行提示；2、提示消息可根據(jù)違反的項目/藥品進(jìn)行準(zhǔn)確提示，方便用戶刪除或者修改。

醫(yī)保控費系統(tǒng)對費用使用進(jìn)行實時監(jiān)控和預(yù)警，基于人工智能的支付方式預(yù)測。模擬結(jié)算設(shè)置：基于醫(yī)保政策，按照醫(yī)保結(jié)算規(guī)則，建立院內(nèi)本地結(jié)算模塊，實現(xiàn)實時費用結(jié)算，同時減輕結(jié)算系統(tǒng)的壓力;付費方式規(guī)則設(shè)置：基于醫(yī)保政策，將總額預(yù)付、按分值付費、按DRGS付費、按定額付費等付費方式進(jìn)行規(guī)則可視化管理;科室二次分配設(shè)置：基于BI數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，對海量數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對人次定額和總額預(yù)付根據(jù)不同科室的情況進(jìn)行科室二次分配，醫(yī)保基金更加科學(xué)合理使用。萊文醫(yī)保控費系統(tǒng)可實現(xiàn)互斥/包含/對照規(guī)則條件多樣化。

醫(yī)?？刭M系統(tǒng)有哪些好處？規(guī)范醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的診療行為：通過系統(tǒng)規(guī)則自動化判斷，在醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)生的過程中及時提示給工作人員，避免惡意違規(guī)和由于工作疏忽帶來拒付。完善醫(yī)療保險基金監(jiān)督體系：通過醫(yī)保監(jiān)管體系，醫(yī)保辦可以在事中實時查看到醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保規(guī)范執(zhí)行情況， 并對不恰當(dāng)行為作出及時的糾正。實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員下治方/醫(yī)囑時提醒：通過規(guī)則庫、數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)檢索引擎可以做事前控制醫(yī)務(wù)人員的違規(guī)行為和提醒醫(yī)務(wù)人員的可疑行為。實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員下治方/醫(yī)囑后提醒：通過規(guī)則庫、數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)檢索引擎，事中醫(yī)務(wù)人員和管理人員可以審核醫(yī)療過程費用合理性。醫(yī)?？刭M系統(tǒng)功能包括模擬結(jié)算。北京醫(yī)院醫(yī)?？刭M系統(tǒng)

醫(yī)療控費的主要目標(biāo)是從不合理的醫(yī)療費用中擠出水分。北京醫(yī)院醫(yī)?？刭M系統(tǒng)

醫(yī)?？刭M中按需支付、按量支付以及按價值支付分別指什么？所謂按需支付，就是對患者必要的醫(yī)療費用按規(guī)定予以支付 ，不應(yīng)當(dāng)人為設(shè)立次均住院支付限額或次均門診支付限額，也不應(yīng)當(dāng)設(shè)立重特大病患的較高支付限額。所謂量能支付，就是在盡可能確保醫(yī)療費用得到有效補償?shù)那闆r下，根據(jù)現(xiàn)有的基金支付能力，確定適度的支付項目（包括藥品支付項目、診療支付項目和服務(wù)支付項目）及合理的補償比例。所謂按價值付費，就是根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)價值的高低進(jìn)行付費，醫(yī)療服務(wù)價值高付費多，醫(yī)療服務(wù)價值小付費少，醫(yī)療服務(wù)沒有價值不付費，醫(yī)療服務(wù)是負(fù)價值扣減服務(wù)費。北京醫(yī)院醫(yī)保控費系統(tǒng)