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膽總管結(jié)石是一種常見(jiàn)消化系統(tǒng)病癥且易復(fù)發(fā),其膽結(jié)石形成的過(guò)程是一 種復(fù)雜的遺傳和環(huán)境因素互相影響的過(guò)程。原發(fā)性膽總管 結(jié)石定義為:①患者在既往膽囊切除時(shí)伴或不伴膽管探查術(shù);②在膽道術(shù)后2 年或以上無(wú)膽道癥狀;③泥沙樣結(jié)石及膽總管內(nèi)結(jié)石質(zhì)地柔軟、易碎,淡棕色; ④手術(shù)因素造成膽囊管殘端過(guò)長(zhǎng)或膽管狹窄。為避免ERCP術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)可能因手術(shù)因素或膽囊結(jié) 石產(chǎn)生的繼發(fā)性膽總管結(jié)石,則改進(jìn)后的標(biāo)準(zhǔn)為:①膽囊切除術(shù)后2年及以上, 再此期間至少行一次影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石;②既往史中不包括膽道探查 或其他引起膽道狹窄的手術(shù);③此次入院無(wú)論有無(wú)fu痛、腹脹、發(fā)熱等臨床癥 狀;④既往無(wú)膽囊切除術(shù)但此次入院不伴膽囊結(jié)石。ERCP zhi療巨大膽總管 結(jié)石時(shí)采用先機(jī)械碎石后柱狀球囊擴(kuò)張的順序可 提高取石效率、減少取石器械出入ru頭次數(shù)。內(nèi)窺鏡下作引導(dǎo)的導(dǎo)引器品牌
不同直徑的結(jié)石,取石方法也不盡相同,對(duì)于直徑小于8mm的膽管結(jié)石,起初是選擇EST,但近年來(lái)EPBD的發(fā)展,有取代EST的趨勢(shì)。ESBD的開(kāi)展更是熱門(mén),但是對(duì)于困難膽管結(jié)石:1)直徑大于15mm的膽總管結(jié)石;2)結(jié)石數(shù)量大于10個(gè);3)Mirrizzi綜合癥等情況,行EST聯(lián)合EPLBDzhi療可能更好,結(jié)石大于15mm時(shí),取石成功率明顯下降,這時(shí)需行機(jī)械碎石,激光碎石等,甚至需行開(kāi)放式手術(shù)取石[3]。本研究納入的病歷,結(jié)石直徑均不超過(guò)15mm,在處理直徑小于5mm的結(jié)石是先通過(guò)球囊取石,若結(jié)石無(wú)法取出時(shí)再使用取石網(wǎng)籃取石,對(duì)直徑大于5mm的結(jié)石,我們先采用取石網(wǎng)籃取石,若仍有細(xì)小結(jié)石殘余時(shí),再使用球囊拖拉,qing除膽管殘余的小結(jié)石,對(duì)于直徑大于10mm的膽管結(jié)石,先用碎石網(wǎng)籃碎石后再取石。山西外科導(dǎo)引器膽囊管內(nèi)徑<2mm,難 以擴(kuò)張成功。
LTCBDE是在腹腔鏡下利用膽道鏡通過(guò)膽囊管探查膽總管及取石,鏡體在 細(xì)小的膽道內(nèi)能夠清晰定位、準(zhǔn)確取石,對(duì)組織損傷較小,達(dá)到了微創(chuàng)理念。 該手術(shù)能否成功關(guān)鍵在于膽囊管能否進(jìn)鏡及對(duì)其適應(yīng)癥的把控。對(duì)于各種進(jìn)鏡方式前文已有敘述,本文旨在研究膽囊管可擴(kuò)張的耐受程度,以 探討膽道鏡通過(guò)球囊擴(kuò)張后的膽囊管行膽總管探查取石的可行性,已取得一定 的成果。但LTCBDE的適應(yīng)癥目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),國(guó)外有研究認(rèn)為其適應(yīng)癥是: 被診斷為膽囊結(jié)石同時(shí)合并膽總管結(jié)石患者,具有良好的膽道解剖結(jié)構(gòu);膽總 管結(jié)石直徑小于10mm,個(gè)數(shù)小于9顆;膽總管有擴(kuò)張。
新型鞘管能建立與傳統(tǒng)鞘管相似的操作通道,且置管時(shí)外徑小,操作時(shí)間短,輸尿管損傷輕,具有較好的應(yīng)用前景。輸尿管軟鏡技術(shù)是一門(mén)新興微創(chuàng)技術(shù),隨著輸尿管軟鏡在診治尿路疾病方面的廣泛應(yīng)用與發(fā)展,其相關(guān)輔助設(shè)備的研發(fā)也得到推進(jìn)。其中,輸尿管軟鏡鞘是輸尿管軟鏡手術(shù)重要的輔助設(shè)備,其主要作用是擴(kuò)張輸尿管,建立軟鏡器械手術(shù)通道。輸尿管導(dǎo)入鞘作為目前常用的軟鏡鞘,具有傳感性好、減少剪切力等優(yōu)點(diǎn),理論上增加了管鞘的安全性。輸尿管軟鏡鞘的功能是為軟鏡提供腎盂通道,但操作過(guò)程中仍存在問(wèn)題:①輸尿管損傷大,鞘管口徑較大,且固定不變,而輸尿管口徑小,這種矛盾造成輸尿管在擴(kuò)張過(guò)程中承受很大的剪切力。②操作時(shí)間長(zhǎng),操作過(guò)程繁瑣。我們制作帶水囊可擴(kuò)張鞘管的原理:該鞘管通過(guò)改變徑向、周向的方式在輸尿管內(nèi)部進(jìn)行擴(kuò)張,有效避免鞘管上行時(shí)的軸向剪切力和摩擦力,極大程度減少輸尿管損傷。EST是一種目前較流行的zhi療膽總管結(jié)石的方法。
膽總管結(jié)石zhi療方式有開(kāi)腹或腹腔鏡下膽管切開(kāi)取石、經(jīng)皮經(jīng)肝zhi療(Percutaneous Transhepatic、Cholangial、Drainage,PTCD)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(Endoscopic、retrogradecholangiopancreatography,ERCP)等。隨著內(nèi)鏡下ru頭括約肌切開(kāi)術(shù)(Endoscopic、sphincterotomy,EST)、內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)(Endoscopic、papillaryballoon、dilation,EPBD)的發(fā)展,ERCP由一項(xiàng)診斷性技術(shù)變成了zhi療性技術(shù)。且因?yàn)閯?chuàng)傷小、花費(fèi)少、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)從其他zhi療性技術(shù)中脫穎而出,逐漸成為了膽總管結(jié)石的主要zhi療方式。sEST+EPBD不會(huì)增加高淀粉酶血癥及胰腺炎的發(fā)生率,且穿孔、出 血的風(fēng)險(xiǎn)。氣管下作引導(dǎo)用的導(dǎo)引器一般和什么產(chǎn)品一起使用
擴(kuò)張完成后在蕞短時(shí)間內(nèi)將螺旋取石網(wǎng)籃伸入膽管取石。內(nèi)窺鏡下作引導(dǎo)的導(dǎo)引器品牌
常規(guī)將內(nèi)鏡由病人口腔進(jìn)入, 經(jīng)過(guò)會(huì)厭處至食管,沿胃大彎行徑進(jìn)鏡,并觀察胃內(nèi)是否有潴留物;近胃竇處 調(diào)整鏡頭角度進(jìn)入十二指腸,觀察十二指腸是否潰瘍、出血、異常腫物;尋找 十二指腸ru頭,并觀察十二指腸ru頭形狀、是否充血、水腫;造影導(dǎo)管沿工作 孔道進(jìn)入并經(jīng)ru頭處插管,膽總管內(nèi)置入斑馬導(dǎo)絲并注入造影劑,術(shù)中造影評(píng) 估膽總管直徑,是否充盈缺損以證實(shí)結(jié)石存在,并根據(jù)結(jié)石直徑、十二指腸ru頭狀況、CBD的直徑判斷是否行內(nèi)鏡下ru頭球囊擴(kuò)張(Endoscopic Papillary Balloon Dilatation,EPBD)、三腔取石球囊取石或取石網(wǎng)籃輔助取石,結(jié)石成功 取出后球囊封堵造影核實(shí)是否結(jié)石殘留,常規(guī)導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入外徑 6-8Fr的細(xì) 長(zhǎng)聚乙烯鼻膽管。內(nèi)窺鏡下作引導(dǎo)的導(dǎo)引器品牌