武漢大型醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)控系統(tǒng)

醫(yī)保控費(fèi)系統(tǒng)主要目標(biāo)：醫(yī)療控費(fèi)的主要目標(biāo)是從不合理的醫(yī)療費(fèi)用中擠出水分。對(duì)于醫(yī)用耗材，不只要擠掉“過(guò)度的量”，更要擠掉長(zhǎng)期存在的“虛高的價(jià)”。哪些費(fèi)用屬于正常的醫(yī)療需求，哪些是過(guò)度醫(yī)療的水分，要科學(xué)區(qū)別對(duì)待，各地區(qū)、各醫(yī)院有所不同。變革指標(biāo)需要細(xì)致地層層分解。比如，藥占比、耗占比等指標(biāo)，綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院之間、不同級(jí)別醫(yī)院之間不具有可比性，按照單一的指標(biāo)考核，不符合基本規(guī)律。而在醫(yī)院層面，應(yīng)改變過(guò)去長(zhǎng)期實(shí)行按項(xiàng)目收付費(fèi)制下的粗放管理方式，優(yōu)化臨床路徑，提高醫(yī)院運(yùn)行效率，獲得合理適度的結(jié)余用于分配。醫(yī)?？刭M(fèi)系統(tǒng)：精細(xì)化和市場(chǎng)化是主旋律。武漢大型醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)控系統(tǒng)

目前醫(yī)保付費(fèi)方式，正向DRG方式進(jìn)行變革。DRG付費(fèi)，調(diào)整福利“整體經(jīng)濟(jì)性”，記賬固然重要，結(jié)賬的方式也更為關(guān)鍵。無(wú)論是DRG，還是單病種，其中心都是大寫(xiě)的三個(gè)字--”預(yù)付費(fèi)“，這并不是對(duì)于猴子來(lái)說(shuō)的朝三暮四，早上三個(gè)棗，晚上四個(gè)棗的來(lái)回倒騰，而是從一定程度上改變了醫(yī)療福利的分配方式。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，預(yù)付制是醫(yī)療支付方式發(fā)展的必然趨勢(shì)。在以項(xiàng)目制為表示的”后付費(fèi)“的模式中，藥品和耗材是醫(yī)院的利益中心。而DRG在收付費(fèi)兩端形成閉環(huán)后，藥品和耗材將徹底轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院的成本中心，配合醫(yī)生福利待遇的提升，DRG的經(jīng)濟(jì)杠桿作用及其對(duì)醫(yī)療體制的整體變革調(diào)控作用將真正發(fā)揮出來(lái)。從實(shí)施上來(lái)看，醫(yī)保付費(fèi)方式的變革是一個(gè)牽一發(fā)動(dòng)全身的系統(tǒng)工程。不只包括分組器部署和搭建、金保結(jié)算數(shù)據(jù)的轉(zhuǎn)換、定點(diǎn)醫(yī)院病案首頁(yè)等技術(shù)難題，也包括一些可見(jiàn)的管理問(wèn)題，未來(lái)的主流，將是以DRG為主，多種付費(fèi)方式并存的支付方式。武漢大型醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)控系統(tǒng)針對(duì)DRG醫(yī)?？刭M(fèi)中付費(fèi)模式凸顯的問(wèn)題，醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要協(xié)同發(fā)力。

如何有效落實(shí)醫(yī)保控費(fèi)？醫(yī)保應(yīng)開(kāi)展基于DRGs-PPS的日常審核，它完全簡(jiǎn)化以前醫(yī)保項(xiàng)目付費(fèi)下的對(duì)醫(yī)保內(nèi)藥品與收費(fèi)項(xiàng)目明細(xì)的審核，因?yàn)樵贒RG付費(fèi)方式下病人使用的藥品、醫(yī)用耗材和檢查檢驗(yàn)都成為診療服務(wù)的成本，而不是醫(yī)院獲得收益的手段。DRG智能審核主要是針對(duì)住院病例的整體審核，通過(guò)數(shù)據(jù)分析和智能編碼等方式，使用統(tǒng)計(jì)和逆運(yùn)算對(duì)醫(yī)院病案進(jìn)行監(jiān)控管理，杜絕醫(yī)院發(fā)生高編碼、分解住院、低標(biāo)準(zhǔn)入院等違規(guī)行為。對(duì)病例進(jìn)行系統(tǒng)自動(dòng)審核，對(duì)異常病例進(jìn)行鉆取分析與人工審核，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息溝通，支持稽核管理。

醫(yī)?？刭M(fèi)系統(tǒng)中醫(yī)保監(jiān)測(cè)功能是怎樣的？醫(yī)保智能實(shí)時(shí)審核：反映醫(yī)院醫(yī)保智能審核情況。對(duì)不同場(chǎng)景的診療行為進(jìn)行全方面的監(jiān)控，審核結(jié)果實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)，異常情況即時(shí)干預(yù)，為醫(yī)院管理部門(mén)提供智能、高效的可視化管理工具，促進(jìn)規(guī)范醫(yī)療行為、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高綜合管理水平。醫(yī)?；疬\(yùn)行情況監(jiān)控：監(jiān)控醫(yī)院醫(yī)?；疬\(yùn)行情況。重點(diǎn)指標(biāo)實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)，監(jiān)測(cè)結(jié)果實(shí)時(shí)展示，為監(jiān)管部門(mén)提供了強(qiáng)有力的可視化管理工具，有效提升醫(yī)保監(jiān)管效率，保障醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行。自查自糾服務(wù)：三級(jí)醫(yī)院自查自糾服務(wù) 1 次，包括病例檢查、財(cái)務(wù)檢查、病歷及對(duì)應(yīng)結(jié)算清單檢查、醫(yī)院資質(zhì)檢查、科室現(xiàn)場(chǎng)檢查五大檢查方向，全方面覆蓋收費(fèi)、用藥、檢查檢驗(yàn)、診療、住院等重點(diǎn)監(jiān)管內(nèi)容。醫(yī)保控費(fèi)系統(tǒng)功能包括診療預(yù)警設(shè)置。

醫(yī)保控費(fèi)系統(tǒng)有哪些好處？規(guī)范醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的診療行為：通過(guò)系統(tǒng)規(guī)則自動(dòng)化判斷，在醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)生的過(guò)程中及時(shí)提示給工作人員，避免惡意違規(guī)和由于工作疏忽帶來(lái)拒付。完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督體系：通過(guò)醫(yī)保監(jiān)管體系，醫(yī)保辦可以在事中實(shí)時(shí)查看到醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保規(guī)范執(zhí)行情況， 并對(duì)不恰當(dāng)行為作出及時(shí)的糾正。實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員下治方/醫(yī)囑時(shí)提醒：通過(guò)規(guī)則庫(kù)、數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)檢索引擎可以做事前控制醫(yī)務(wù)人員的違規(guī)行為和提醒醫(yī)務(wù)人員的可疑行為。實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員下治方/醫(yī)囑后提醒：通過(guò)規(guī)則庫(kù)、數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)檢索引擎，事中醫(yī)務(wù)人員和管理人員可以審核醫(yī)療過(guò)程費(fèi)用合理性。醫(yī)?？刭M(fèi)系統(tǒng)的建設(shè)內(nèi)容是什么？武漢大型醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)控系統(tǒng)

醫(yī)保控費(fèi)系統(tǒng)可以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的診療行為。武漢大型醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)控系統(tǒng)

醫(yī)保控費(fèi)系統(tǒng)審核結(jié)果統(tǒng)計(jì)功能介紹：系統(tǒng)對(duì)所有單據(jù)進(jìn)行預(yù)審，將所有單據(jù)的審核結(jié)果以科室為維度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括：系統(tǒng)審核數(shù)、異常數(shù)量、異常占比、異常金額占比、異常人次、異常人次占比等指標(biāo)。通過(guò)圖形化的展現(xiàn)讓隱藏在后臺(tái)運(yùn)行的系統(tǒng)更透明、更直觀清晰地展現(xiàn)給管理人員。通過(guò)圖形化統(tǒng)計(jì)視圖可以直觀看出本院?jiǎn)螕?jù)審核的月度趨勢(shì)圖。醫(yī)院管理人員可根據(jù)統(tǒng)計(jì)的結(jié)果制定相應(yīng)的監(jiān)控規(guī)則，提高醫(yī)院控費(fèi)的效果。根據(jù)審核結(jié)果，對(duì)醫(yī)院內(nèi)的不同審核主體，醫(yī)生、科室等的醫(yī)保費(fèi)用違規(guī)、不合理使用情況進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘、數(shù)據(jù)分析。武漢大型醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)控系統(tǒng)