膽總管結(jié)石是臨床常見的肝膽疾病,病因復(fù)雜,多為繼發(fā)性,由膽囊或肝管結(jié)石進入膽總管。有統(tǒng)計顯示,5%~15%的膽囊結(jié)石會出現(xiàn)合并膽總管結(jié)石。膽總管結(jié)石的臨床特點為膽道梗阻所致的fu痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疽(Charcot三聯(lián)征),嚴重者還會出現(xiàn)休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)(Reynolds五聯(lián)癥),需及時解除膽道梗阻、取出結(jié)石、通暢引流,否則會進一步引起肝損害、膽源性胰腺炎等。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的快速發(fā)展,膽總管結(jié)石的外科zhi療也發(fā)生著變化,由傳統(tǒng)開腹手術(shù)過渡到微創(chuàng)zhi療時代。內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開取石聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù),避免了二次手術(shù),并且保留了十二指腸ru頭功能,目前較為流行。腹腔鏡膽總管探查術(shù)(LCBDE)有多種方式:一種是經(jīng)膽囊管探查膽總管,不切開膽總管,但該方式受結(jié)石大小、膽囊管粗細、膽道解剖和手術(shù)設(shè)備的限制;另一種是切開膽總管探查膽道T管引流,但帶T管時間長,消化液流失,內(nèi)環(huán)境紊亂,不利于患者快速康復(fù)。還有一種是膽囊管膽總管匯入部微切開探查膽道加一期縫合,有時因ru頭功能不良,不能有效引流膽汁,導(dǎo)致膽道壓力過大,發(fā)生膽漏、膽汁性腹膜炎,或膽汁淤滯入血,導(dǎo)致肝損害、肝衰竭。 單純采用金屬止血夾止血時,尤其在潰瘍面較大的出血點止血時效果并不理想。廣東腸部止血夾
內(nèi)鏡下金屬止血夾聯(lián)合埃索美拉唑zhi療ForrestⅡb級NVOGIB效果xian著,安全可靠,且更經(jīng)濟。急性非靜脈曲張性上消化道出血(non?varicealuppergastrointestinalbleeding,NVOGIB)為臨床常見急危重癥,近年心nao血管ji病患病率增加,使用抗血小板藥物及抗凝藥物者增多,消化性潰瘍出血事件頻發(fā),成為NVOGIB的主要病因。目前,臨床常通過胃鏡檢查、Rockall評分等工具判斷病情危險程度,低?;颊遤in藥物保守zhi療即可,高危患者則需內(nèi)鏡zhi療。但對于ForrestⅡb級患者,我國與國外指南不同,國際共識組指南認為高危潰瘍包括ForrestⅠa~Ⅱa級,不包含F(xiàn)orrestⅡb級,F(xiàn)orrestⅡb級患者在沖洗血凝塊后,對病灶適當zhi療。我國指南認為,F(xiàn)orrestⅡb級屬于高危潰瘍,需及時行內(nèi)鏡止血zhi療。 江西手術(shù)室止血夾夾子裝置又稱可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織夾,有可360°旋轉(zhuǎn)、重復(fù)多次開閉的優(yōu)點,對止血夾的重新定位有積極意義。
臨床常使用高頻電凝電切術(shù)來對大腸息肉患者進行zhi療,雖有一定的療效,但是在實際手術(shù)過程中,容易出現(xiàn)穿孔以及出血等并發(fā)癥,對患者后續(xù)的康復(fù)造成一定影響?;诖?,怎樣降低手術(shù)全過程的并發(fā)癥是手術(shù)優(yōu)化zhi療的關(guān)鍵所在。鈦夾zhi療雖然會延長手術(shù)時間,但能夠?qū)Ω哳l電凝切除術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥及逆行有效預(yù)防,其可以對出血部位的周邊組織以及小血管進行穩(wěn)固夾緊,將血液流通進行阻斷,能夠在一定程度上避免在手術(shù)過程中患者出現(xiàn)的穿孔以及遲發(fā)性出血等問題,促使手術(shù)安全性有效提高。
隨著外科技術(shù)不斷發(fā)展以及手術(shù)器械更新完善,ESDzhi療早期食管ai效果備受認可,已成為主流術(shù)式,但隨著ESD廣泛應(yīng)用,術(shù)后并發(fā)癥問題日益突顯。難治性狹窄是ESD術(shù)后常見的并發(fā)癥,需頻繁進行內(nèi)鏡下擴張zhi療,不僅增加患者痛苦,影響術(shù)后恢復(fù),還會引起穿孔、gan染等并發(fā)癥,降低手術(shù)效果。深入分析ESD后難治性狹窄發(fā)生的危險因素對改善食管ai患者預(yù)后有重要意義。早期食管ai患者采用ESD術(shù)zhi療效果確切,但術(shù)后難治性狹窄發(fā)生率較高,zhong瘤浸潤深度(M3?SM2)、剝離縱徑長度≥5cm、固有肌層損傷、術(shù)中止血夾數(shù)量>5個是其du立影響因素,臨床需予以高度重視。究其原因:①zhong瘤浸潤深度越深術(shù)中操作越困難,相比上皮內(nèi)瘤變,當zhong瘤浸潤黏膜固有肌層時進行手術(shù)zhi療,為完整切除病灶會對固有肌層造成損傷,增加難治性狹窄發(fā)生風(fēng)險。②對于大范圍食管ESD的患者術(shù)中操作時需注意安全,在保持完全切除病灶的基礎(chǔ)上盡可能縮小黏膜剝離縱徑長度,減輕創(chuàng)傷,降低難治性狹窄發(fā)生率。③難治性狹窄發(fā)生與固有肌層改變具有明確相關(guān)性,若術(shù)中損傷固有肌層會導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)固有肌層纖維化,增加難治性狹窄發(fā)生風(fēng)險。 消化性潰瘍并活動性出血采用內(nèi)鏡下止血夾聯(lián)合奧美拉唑zhi療可提升臨床療效,縮短癥狀消失時間及止血時間。
開腹手術(shù)中常用的止血方法包括鉗夾、結(jié)扎、縫合、阻滯止血、高頻電凝等。對于淺表小血管,可通過簡單的鉗夾或鉗夾后用絲線結(jié)扎和電凝來達到止血的目的;對于一些組織較多的鉗夾組織,鉗夾組織的自由端太短,鉗夾組織中血管明顯,為避免出血,可對其進行刺穿和縫制。目前,臨床上用于血管結(jié)扎的常用方法包括縫合結(jié)扎、電凝和器械結(jié)扎??p合結(jié)扎術(shù)是用縫合線包扎血管,并通過綁扎閉合血管,但該方法耗時,在結(jié)扎小血管或微血管的過程中,縫合線可能引起血管撕裂,并受到手術(shù)范圍的影響,從而可能導(dǎo)致手術(shù)困難。電凝是通過電凝處理血管的斷端,并通過熱作用使血管凝固,然后封閉血管。這種方法的優(yōu)點是速度快,但對直徑較大的血管無效。在血管電凝止血之后,血管的壓力發(fā)生變化,凝結(jié)血管的折斷的末端組織可能脫落,管腔暴露并引發(fā)出血。鑒于以上兩種血管結(jié)扎方法的缺點,臨床出現(xiàn)器械結(jié)扎方法,其基本方法是制成血管結(jié)扎夾,夾閉血管,阻斷血流。 小于 2 cm 的病變, ESD 被證明是安全有效的手術(shù)方式。上海二類止血夾
對于帶蒂息肉,傳統(tǒng)的手術(shù)方式是使用高頻電圈套器套扎后電切zhi療,簡單、安全、有效。廣東腸部止血夾
內(nèi)鏡zhi療因操作簡單、創(chuàng)傷小等特點目前成為上消化道出血zhi療主要措施,除能夠明確出血來源及時止血外,內(nèi)鏡zhi療還能夠?qū)⒌臀H巳哼M行鑒別,幫助患者及早出院。非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGIB)是屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血,包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血,流行病學(xué)調(diào)查顯示非靜脈曲張性上消化道出血年發(fā)病率為50~150/10萬,病死率為6%~10%,該病主要出血部位包括吻合手術(shù)后的吻合口、膽胰管、食管、胃、十二指腸等上消化道部位,多數(shù)為Dieulafoy病變、急性胃黏膜病變、消化性潰瘍以及血管畸形等疾病的并發(fā)癥,有效的止血、降低或消除后期并發(fā)癥是zhi療的關(guān)鍵,臨床上常用的內(nèi)鏡下止血和抑酸藥物止血,內(nèi)鏡下止血起效迅速、療效確切,可根據(jù)醫(yī)院的設(shè)備和病變的性質(zhì)選用藥物噴灑和注射、熱凝zhi療和止血夾等zhi療。 廣東腸部止血夾